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La reconstruction mammaire par lambeau

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La reconstruction mammaire par lambeau est une technique visant à offrir un résultat plus naturel que l’utilisation d’une prothèse et capable de perdurer tout au long de la vie de la patiente, au contraire des implants qui doivent être changés régulièrement.

Il s’agit d’une méthode reposant sur l’utilisation des tissus du corps de la patiente pour reconstituer une partie ou la totalité de son sein.

À l’heure actuelle, trois techniques de reconstruction mammaire par lambeau sont remboursées par l’Assurance Maladie en France dans le cadre du traitement du cancer du sein.

 

La reconstruction mammaire par lambeau, qu’est-ce que c’est ?

La reconstruction mammaire par lambeau est une technique de reconstruction autologue, c’est-à-dire utilisant les propres tissus de la patiente pour reconstituer son sein, et non un corps étranger (implant).

De fait, on l’oppose essentiellement à la reconstruction par prothèse, une intervention plus simple, mais qui offre un résultat souvent moins naturel, que les patientes peuvent avoir davantage de difficultés à accepter.

Le lambeau est un ensemble de tissus cutanés, graisseux et musculaires prélevés sur une autre partie du corps de la patiente et greffés au niveau du sein.

Il peut être issu de différents sites du corps de la patiente, mais trois zones sont significativement plus utilisées : le muscle grand dorsal (LATS), le muscle grand droit abdominal (TRAM) et le bas de l’abdomen (DIEP) où seules de la peau et de la graisse sont prélevées (sans muscles).

 

Techniques de reconstruction mammaire par lambeau

On distingue deux techniques de reconstruction mammaire par lambeau : le lambeau libre et le lambeau pédiculé.

Le lambeau libre consiste à détacher entièrement le lambeau de sa zone d’origine – généralement l’abdomen – pour le greffer au niveau du sein, où il est ensuite reconnecté au système circulatoire local.

Le lambeau pédiculé consiste à faire migrer des tissus du corps sans les détacher tout à fait de leur site de prélèvement, ce qui leur permet de rester irrigués par leurs vaisseaux sanguins d’origine.

Typiquement, la technique du lambeau libre utilise les tissus cutanés et adipeux du bas-ventre (DIEP), quand celle du lambeau pédiculé sollicite les muscles du dos (LATS) ou de l’abdomen (TRAM).

 

La reconstruction mammaire par lambeau libre DIEP

La technique du DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) consiste à prélever des tissus graisseux et cutanés dans le bas-ventre, entre le nombril et le pubis. Le lambeau est entièrement détaché du site de prélèvement et greffé au niveau du sein.

Cette méthode, idéale pour récréer un sein de gros volume, permet d’obtenir des résultats esthétiques souvent très satisfaisants en une seule opération, avec un aspect visuel et tactile naturel.

Elle permet, en outre, de préserver l’intégrité des muscles du dos et de l’abdomen, dont le sacrifice peut entraîner des effets secondaires pénibles.

C’est cependant une intervention plus lourde, longue et complexe que celle du lambeau pédiculé, qui présente des risques d’échec plus élevés (environ 5%).

 

La reconstruction mammaire par lambeau pédiculé (TRAM et LAPS)

L’utilisation de lambeaux pédiculés est plus simple, et permet une opération plus courte, moins lourde et moins risquée. Toutefois, elle nécessite de sacrifier une partie ou la totalité de certains muscles, ce qui présente des inconvénients.

L’utilisation du TRAM tend à favoriser les hernies abdominales, et celle du LAPS engendre une perte de l’ampleur des mouvements des membres supérieurs, accompagnée d’une sensation de « serrement ».

Les résultats esthétiques sont un peu moins convaincants que ceux obtenus par le DIEP, mais meilleurs que ceux offerts par l’implantation d’une prothèse.

Dans certains cas, la reconstruction mammaire par lambeau pédiculé intervient en complément de la pose d’une prothèse, pour allier l’avantage du volume offert par l’implant à l’aspect naturel du lambeau.

Il revient au chirurgien de déterminer quelles options s’offrent à la patiente en fonction de son état de santé, des traitements associés à la chirurgie pour lutter contre la maladie et de sa morphologie.

D’une manière générale, on estime que l’utilisation du TRAM s’adresse aux patientes disposant d’une quantité de graisse et de peau abdominale suffisante, sans toutefois être obèses, et qui n’ont besoin que d’une reconstruction mammaire unilatérale.

Le LAPS est plutôt privilégié chez les patientes trop minces pour bénéficier de la technique du TRAM, et/ou qui ont un petit volume à reconstruire. C’est aussi une option privilégiée chez les patientes traitées par radiothérapie, dont les tissus de l’abdomen sont parfois abimés et inutilisables.

Le DIEP est plutôt indiqué quand l’intervention implique de prélever une grande quantité de tissus, par exemple pour une reconstruction bilatérale.

 

Déroulement et soins postopératoires de la reconstruction mammaire par lambeau

Le déroulement d’une reconstruction mammaire par lambeau et les soins postopératoires dépendent de la technique utilisée et de l’état de santé de la patiente.

En règle générale, l’opération chirurgicale dure entre 4h et 6h en moyenne, l’hospitalisation dure environ 1 semaine et une convalescence d’un mois est nécessaire.

Les soins postopératoires impliquent de renouveler quotidiennement les pansements tant au niveau du site de prélèvement qu’au niveau de la greffe.

La patiente doit également porter un vêtement de contention (gaine abdominale pour le TRAM et le DIEP) durant 6 semaines à compter de l’intervention.

La reconstruction par lambeau a l’avantage de recréer un sein à l’aspect très naturel, qui ne se dégrade pas et vieillit doucement avec la patiente, à l’inverse de la prothèse qui exige d’être remplacée tous les 5 à 10 ans, en moyenne.

Si l’utilisation d’un lambeau pédiculé est considérée comme une technique plus sûre, l’utilisation de lambeaux libres tend à se répandre grâce à ses résultats esthétiques supérieurs et son absence de séquelles fonctionnelles au niveau du site de prélèvement.

En 2020, la HAS a émis un rapport d’évaluation dans ce sens, portant sur l’étude de 7 nouvelles techniques de reconstruction mammaire autologue afin de déterminer la pertinence de leur prise en charge par l’Assurance Maladie dans le cadre du traitement du cancer du sein à l’avenir.

 

(SOURCE : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5999258/ ; https://reseaurose.ca/files/2016/10/Mastectomie_VF.pdf ; https://www.has-sante.fr/jcms/c_2965016/fr/techniques-de-reconstruction-mammaire-autologues-alternatives-aux-implants-mammaires )